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HAEの臨床管理

HAEの臨床管理には色々ありますが、発作の引き金になりそうな誘因を避けること、既知の誘因にさらされる場合の短期の予防、頻繁な発 作に対する長期の予防、急性発作の管理などです。

長 期、短期、急性期の患者のニーズ
HAEの治療には、3つの別々のアルゴリズムがあります:

  • HAEの 急性発作の治療については発作部位によります。
  • 歯 科治療、手術、出産などの既知の誘因に対する短期の予防は、誘因の深刻さ(例えば、軽度 vs 重度の手術)によります。
  • 重 篤な(致命的、頻度が高い、生活に支障がある)発作を起こす患者のための長期の予防

疾患の重症度を考慮する必要があります。四肢または体幹に関する頻繁な発作は、気道または腹部に関する致命的な発作ほど心配することは ありません。長期の予防は、後者の発作のみ必要な場合があります。1年間に複数回のひどい腹痛症状、または頭部や頸部に腫れを経験する患者は、予防的治療 を年に1回以上維持することが必要かもしれません。(Gompelsら、2005年).

急性発作
急性発作のために推奨される救急治療は日本でも利用可能で、乾燥濃縮人C1インアクチベーター(C1-INH)濃縮製剤の使用です。C1-INHが使用で きない場合、新鮮凍結血漿(FFP)、アンドロゲン、またはトラネキサム酸やイプシロン-アミノカプロン酸(EACA)のような抗線溶薬が投与されるかも しれません。

米国では、C1-INHは、臨床試験の一部としてだけ利用できましたが、最近FDAより承認されました。一方ヨーロッパでは、およそ25年 間使用されてきました。日本ではおよそ20年間です。

ヨーロッパのガイドラインでは、C1-INH投薬量は発作部位にもとづいて決定しており、致命的な喉頭発作に対して高用量を投与しま す。対照的に、カナダのアルゴリズムは、患者の体重に基づいてC1-INH用量を決定します。

ヨーロッパのガイドラインによると、発作の症状は、C1-INHを使用して30~90分以内に治まり始めなければなりません。もし症状 が2時間以内に緩和しなかった場合、ヨーロッパではC1-INH濃縮製剤の追加投与と他の診断の考慮が推奨されています。

HAE発作において、新鮮凍結血漿(FFP)の使用は、効果があることがあります。しかし、頻度は少ないですがFFPは予測できない副 作用があることが知られており、発作をかえって悪化させることもあります。

FFPは低温殺菌されていないため、感染を伝播する危険性が潜在的に高くなっています。対照的に、血漿分画製剤は潜在的伝播を最小にす るために、複数の方法を使用して病原体を減らしています。

腹部の発作において、痛みと患者の生活の混乱を避けるために、治療はできるだけ早く始める必要があります。鎮痛薬は、腹部の発作時に効 果がある場合があります。

同様に、嚥下障害やかすれた声のような発作のエビデンスがあったら、喉頭発作の治療をすぐに始められなければなりません。喉頭発作のた めに、時に挿管または気管切開が必要である場合があります。

ヨーロッパのガイドラインによれば、エピネフリンの使用が HAE 1型の浮腫および血液量減少を治療するのに役立つかもしれません。 一方、カナダのアルゴリズムでは、アドレナリンの早期の使用は、効果的である場合もあるし、効果的でない場合があると述べています。

四肢の発作において、カナダのアルゴリズムでは、治療のために経過観察を推奨しています。一方、ヨーロッパのガイドラインでは、患者に よって四肢または体幹の発作の治療を推奨しています。また、C1-INHが投与できない場合は作用の弱いアンドロゲン、例えばスタノゾロールまたはダナ ゾールがその発作に役立つ場合があることを述べています。しかし、これらの薬物が肝臓でのC1-INHの生産を増やして、好ましくない副作用を引き起こす ことがありこの点に留意する必要があります:

  • 脱 毛や男性化
  • 前 立腺肥大および前立腺ガン
  • 小 児の発育不全における早期の骨癒合
  • 男 性の乳房肥大
  • 声 変わり
  • 肝 細胞腺腫、肝細胞癌、肝臓性紫斑病
  • 高 密度リポタンパク質(HDL)の濃度低下による、心血管疾患の悪化

ときに、これらの影響は不可逆的です。

他のアンドロゲンは、成人男性で使用することができます。これらの患者のフォローアップとして、6ヵ月ごとの肝機能検査、毎年の脂質プ ロフィール測定、2年ごとの肝臓超音波検査が推奨されます。(Gompelsら、2005年).

急性発作では、疼痛治療、静注輸液、対症療法が役立つ場合もあります。

短期の予防
短期の予防は、特別な状況下で、特に外科手技あるいは歯科治療を受けようとする患者に限られています。短期の予防的治療は、C1-INH濃縮製剤(利用で きる場合は)、作用の弱いアンドロゲンまたはトラネキサム酸が使用されるかもしれません。C1-INHの点滴は、手技開始の24時間前、または直前に行わ れます。もし、抗線溶薬またはアンドロゲンが使用される場合は、一般的に手技の5日前に投与され、その後2日間継続します。

カナダのガイドラインでは、短期の予防的治療を、歯科治療のような軽度の手技かあるいは気管挿管や手術のようなより大きな手技かどうか で区別しています。

ヨーロッパでは、短期の治療を全ての手技における、第一または第二選択治療として区別しています。

長期の予防
抗線溶薬(トラネキサム酸またはEACA)や合成アンドロゲン(ダナゾールまたはスタノゾロ-ル)の予防投与は、発作の頻度または重症度を減らす際に役 立っています。

他のアンドロゲンは、成人男性に対して使用することができます(Gompelsほか、2005年)。しかし、ダナゾールまたはスタナゾ ロールの長期使用は、男性化および動脈性高血圧を引き起こすので注意が必要です。これらの患者のフォローアップとして、6ヵ月ごとの肝機能検査、毎年の脂 質プロフィール測定、2年ごとの肝臓超音波が推奨されます。

α-アルキル化されたアンドロゲンが、低用量で予防のために使用されることがあります。アンドロゲン製剤と同等の効果があるかは明らか ではありませんが、イプシロン-アミノカプロン酸またはトラネキサム酸のような抗線溶薬が使用されることもあります。

軽度の末梢発作の経験のある患者に対して、より穏やかな治療のアプローチ、例えば作用の弱いアンドロゲン投与の前に、トラネキサム酸投 与を1クール行うことができます。

HAE治療について、さらに考慮すべき点は以下の通りです:

  • 喉 頭浮腫:血管浮腫の症状と部位により、点滴治療を含む集中的な治療が必要である場合があります。呼吸閉塞の原因となる重い喉頭浮腫の場合には、挿管または 気管切開が適応となります。
  • 「誘 因」となる薬剤モニタリング:いろいろな薬物(例えば経口避妊薬、ホルモン補充療法、ACE阻害薬)が発作の発症の一因となることがあるので、HAE発作 の患者を治療する際は、服用した薬物の履歴および投与薬物の選択は慎重に決定しなければなりません。
  • 歯 科または外科的手技:上記のように、歯科治療または外科手術を受ける予定の場合、短期の予防を検討する必要があります。
  • 妊 娠: 妊娠中の女性に対して、疼痛緩和の治療が(必要に応じて)行われます。ヨーロッパのガイドラインでは、妊娠中にアンドロゲンを使用しないように忠告 し、妊娠に先立ち、すべての予防治療を中止するよう勧告しています。必要ならば、トラネキサム酸の慎重な使用を許可しています。C1-INH製剤は、重症 の発作の治療のために、分娩前および分娩室における予防薬として推奨されています。カナダのアルゴリズムでは、アンドロゲンによる長期の予防は、妊娠から 乳汁分泌の間は禁忌であることで意見が一致しています。しかし、妊娠第3期におけるダナゾールの短期の予防的使用は許可しています。
  • H.ピ ロリ感染:1999年の症例報告では、800mgのダナゾールを毎日投与しても反応しない再発性の急性HAE発作がある患者において、H.ピロリの除菌に より、それ以降の急性発作がなく、ダナゾールの維持量も1日400mgまで減少しました(Nzeakoほか、2001年、Raisほか、1999年)。H.ピ ロリ に感染しているHAE患者は、感染していない人々と比べて症状が出やすい傾向にあります。H.ピロリまたはその他の感染性因子の除菌は、症状を消散 させるのに役立つことがあります (Heymann、 2006年)。

注:新しい治療法のための臨床試験が現在進行中で、組み換え型カリクレインインヒビター(DX-88)、ブラジキニン-2レセプター拮 抗薬(Icatibant)、遺伝子組み換えC1-INH(Rhucin)の試験が行なわれています。

C1インヒビター濃縮製剤と新鮮凍結 血漿のウィルス安全性
C1-INHの補充となるC1インヒビター濃縮製剤は、カナダと一部のヨーロッパ諸国では使用可能で、米国を含む他の国では臨床試験が行なわれています。C1イ ンヒビター濃縮製剤は、血漿由来の製剤であるためウィルス安全性は患者とケアに関わる人々だけでなく、すべての患者にとって重要な問題です。いくつかの試 験において、C1インヒビター濃縮製剤の製造肯定における複数のウイルス不活性化を各工程の減少値にて確認しました。HIV、HCVまたは肝炎Gウィルス(HGV)の 伝播は、これらの研究(Kunschak M ほか、1998年)またはC1-INHの臨床使用にて観察されませんでした。

新鮮凍結血漿(FFP)は、他の使用できる承認薬や治療法がないという理由で、HAE発作に多用されます。FFPは散発性に効果があり ましたが、急性発作の治療および短期の予防に対して、効果がある場合があります。しかし、FFPの使用は、輸血関連の急性肺損傷(TRALI:8000分 の1、致死率10%)、輸血関連循環過負荷(TACO:100-1000分の1)、アレルギー性蕁麻疹反応(通常、生命を脅かさない症状で、局所的な紅 斑、蕁麻疹、痒みとして現れ、熱または他の重症の症状を伴わない)などのかなりのリスクを伴います。また、FFPの蕁麻疹発生率は1~3%です。したがっ て、FFPはC1-INH製剤が利用できない時に発作のために使用されますが、予防的治療として、または緊急治療が予見できる状況では検討されるべきでは ありません。

HAEの診断および治療に関するさらなる情報は、こちらをご覧ください:

鑑別診断
HAEの緊急治療
HAEのQOLに関する問題
HAEのための新たな治療
最終更新日: 2009/11/09 0:44
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